Wilt u zich als nieuwe patiënt aanmelden bij de praktijk?
Huisartsen Amersfoort Zuid is geopend voor de postcodegebieden 3811, 3814, 3816, 3817 en 3818.

 

Inschrijven kan via onderstaand formulier. Bij uw inschrijving vragen wij u het toestemmingsformulier LSP in te vullen. Hiermee geeft u aan of u akkoord gaat met de uitwisseling van medische gegevens via het Landelijk Schakelpunt (LSP).  Via via deze link kunt u direct uw toestemming of weigering regelen.

Voor meer informatie over het LSP klik hier.

 

Inschrijven kan ook door het Inschrijfformulier nieuwe patiënt Huisartsen Amersfoort Zuid  machtiging voor de overdracht van uw medisch dossier te downloaden. Print het uit en neem het ingevulde formulier mee naar de praktijk. Neemt u ook alstublieft uw legitimatie mee. Wij verzorgen dan verder uw inschrijving en de overdracht van uw medisch dossier.

 

    Persoonsgegevens



     

    Adresgegevens

     

    Verzekeringsgegevens

     

    Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

     

    Vorige huisarts

     

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen

     

    Bijv. t.b.v medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).


    Uitschrijving

    Wilt u zich als patiënt uitschrijven uit de praktijk Huisartsen Amersfoort Zuid? Download hier het uitschrijfformulier. Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u naar de praktijk mailen (praktijk@huisartsenamersfoortzuid.nl),  per post versturen of bij de praktijk langs brengen.

    Uw inschrijving direct aan de balie regelen

    U kunt ook direct naar de praktijk komen en een inschrijfformulier bij ons afhalen. Als u uw zorgpas en legitimatie meeneemt, kunnen wij uw inschrijving en overdracht van het medisch dossier verder in orde maken.

    Uw inschrijving per mail regelen

    Het is mogelijk uw ingevulde inschrijfformulier per mail naar de praktijk te sturen: praktijk@huisartsenamersfoortzuid.nl. Voegt u in dit geval een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe. Uw inschrijving wordt door ons verder verwerkt.

    U wilt dat de assistente contact met u opneemt

    Ook kunt u zich bij de praktijk aanmelden door het formulier onderaan deze pagina in te vullen. De assistente zal contact met u opnemen en u vragen bij de praktijk langs te komen. Hier vult u het inschrijfformulier in. Neemt u alstublieft uw legitimatie en verzekeringspasje mee.