Wilt u zich als nieuwe patiënt aanmelden bij de praktijk?
Huisartsen Amersfoort Zuid is geopend voor de postcodegebieden 3811, 3814, 3816, 3817 en 3818.

 

Download hier het formulier ter inschrijving en machtiging voor de overdracht van uw medisch dossier. Print het uit en neem het ingevulde formulier mee naar de praktijk. Neemt u ook alstublieft uw legitimatie mee. Wij verzorgen dan verder uw inschrijving en de overdracht van uw medisch dossier.

image title

Persoonsgegevens



 

Adresgegevens

 

Verzekeringsgegevens

 

Indien u de eerste keer de arts bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee.

 

Vorige huisarts

 

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

 

Bijv. t.b.v medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.).

Uitschrijving

Wilt u zich als patiënt uitschrijven uit de praktijk Huisartsen Amersfoort Zuid? Download hier het uitschrijfformulier. Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u naar de praktijk mailen (praktijk@huisartsenamersfoortzuid.nl),  per post versturen of bij de praktijk langs brengen.

Uw inschrijving direct aan de balie regelen

U kunt ook direct naar de praktijk komen en een inschrijfformulier bij ons afhalen. Als u uw zorgpas en legitimatie meeneemt, kunnen wij uw inschrijving en overdracht van het medisch dossier verder in orde maken.

Uw inschrijving per mail regelen

Het is mogelijk uw ingevulde inschrijfformulier per mail naar de praktijk te sturen: praktijk@huisartsenamersfoortzuid.nl. Voegt u in dit geval een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe. Uw inschrijving wordt door ons verder verwerkt.

U wilt dat de assistente contact met u opneemt

Ook kunt u zich bij de praktijk aanmelden door het formulier onderaan deze pagina in te vullen. De assistente zal contact met u opnemen en u vragen bij de praktijk langs te komen. Hier vult u het inschrijfformulier in. Neemt u alstublieft uw legitimatie en verzekeringspasje mee.