Persoonsgegevens

Geslacht (*)ManVrouw

Reisgegevens

Soort reis GroepsvakantieIndividueel

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd? JaNee

Heeft u problemen gehad nu vaccinaties? JaNee

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? JaNee

Heeft u eerder malariapillen gehad? JaNee

Bijwerkingen gehad van de malariapillen JaNee

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? JaNee

Bent u onder controle van een specialist? JaNee

Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):

Depressie of psychische problemen? JaNee

Diabetes mellitus (suikerziekte)? JaNee

Epilepsie? JaNee

Hartziekten? JaNee

Hepatitis (geelzucht)? JaNee

HIV / Aids? JaNee

Longziekten? JaNee

Maag-darmklachten of -operaties? JaNee

Nierziekten? JaNee

Psoriasis? JaNee

Stollingsstoornissen? JaNee

Is uw milt verwijderd? JaNee

Gebruikt u regelmatig medicijnen? JaNee

Gebruikt u de pil? JaNee

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens? JaNee

Geeft u borstvoeding? JaNee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? JaNee

Bent u allergisch voor andere stoffen? JaNee